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第一次 潘宏伟

第一次 潘宏伟数据显示,急性冠脉综合征(ACS)患者容易合并肾功能不全,随着肾功能不全程度加重,ACS患者的院内死亡风险增加。对于中危以上的ACS患者,推荐进行介入治疗,然而,在介入诊治过程中需要使用造影剂,肾功能不全患者更易发生造影剂肾病,导致肾损害加重。在第十七届中国介入心脏病学大会(CIT2019)上,湖南省人民医院潘宏伟教授分享了ACS合并肾功能不全患者的介入治疗技巧。 医脉通整理报道,未经授权请勿转载。 造影剂肾病概述 造影剂肾病是指应用造影剂后48小时内血肌酐在基线水平上增加25%~50%或绝对升高44.2~88.4 ummol/L。高危患者发生率约为15%,普通患者发生率<1%。 造影剂肾病的发病机制尚未完全阐明,核心机制为髓袢和集合管及肾间质的缺血和毒性损伤,与造影剂的黏滞度、渗透压、氧化应激等有关。有研究发现,不同渗透压的造影剂未发现有明显差别,造影剂黏滞度可能是未来的研究重点。 危险因素包括肾功能不全、糖尿病、造影剂总量过多及多次注射、血容量不足、充血性心衰(III~IV级)、年龄>75岁、围手术期血流动力学不稳定、使用肾毒性药物、贫血、肝病等。 患者表现为非少尿性急性肾功能衰竭,通常为可逆的急性肾脏损伤,多出现在接触造影剂24~48小时后,5天内达到高峰,多数7~10天可恢复。 25%~30%的患者有遗留肾损害,10%需长期透析。 造影剂肾病的预防 1. 基础肾功能评估 在应用造影剂之前评估基础肾功能非常重要。基础肾功能评估是预测接受PCI的患者发生造影剂肾病危险的重要方法。 eGFR<60 mL/min(相当于男性Cr>115 μmol/L或女性Cr>88.4 μmol/L)的患者发生造影剂肾病的危险显著升高,应特别注意。 2. 水化 水化可以增加肾血流量,减少肾血管收缩,减少造影剂在肾脏停留时间,减少管型形成,从而降低造影剂肾病的发生率。 有造影剂肾病危险因素的患者,应在造影前6~12小时,并持续至术后6~24小时,使用生理盐水(碳酸氢钠是否优于生理盐水仍存在争议)1.0~1.5 ml/kg/h静脉给药,使尿量保持在75~125 ml/h。 3. 连续血液滤过 对于严重肾病的患者,在术前数小时和术后即刻进行血液滤过是必要的措施。 血液滤过在介入前4~8小时开始,并持续至术后18~24小时。 4. 药物 茶碱、他汀类药物、维生素C等可能会降低造影剂肾病的风险。 图 应用造影剂患者的处理程序 节约造影剂的技巧 1. 选择直径偏小的指引导管,7F导管的造影剂用量远大于6F导管。 2. 造影时确保导管同轴型,1~2 mL造影剂可清楚显影。 3. 导管相对深插,可减少造影剂反流。 4. 少冒烟,必须冒烟时用电影代替透视。 5. 高浓度造影剂显影更好,从显影角度低渗优于等渗,可以节约造影剂量。 6. 推送造影力量适当,太轻和太重都会增加造影剂量。 7. 可使用微导管超选择性造影。 8. 指引导管系统用肝素水充满,需要造影时临时接含造影剂的注射器,避免交换器械时导管内的造影剂进入体内。 9. 支架定位时,由术者造影定位(<1 mL造影剂),助手快速释放,避免动作延迟导致支架摆动和反复造影。 10. 支架长度可适度偏长,以确保覆盖病变。 11. 最后造影明确术后情况及远段有无穿孔。 12. 可采取分次PCI的策略。 不用造影剂的技巧 1. 指引导管到位:注意导管头的特征性摆动及软导丝探查。 2. 牢记血管解剖:术中采用和造影相同的体位和视野。 3. 注意定位标记:靶血管的分支和靶病变附近的钙化等。 4. IVUS指导:可用腔内影像替代造影,明确病变部位、程度、血管直径、支架膨胀和贴壁情况,以及有无夹层。 医脉通-CIT 2019专题
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